台灣麻醉醫學會

林重遠 教授
摘錄自《台灣麻醉回顧與展望(2004)》

台灣的麻醉界這些日子正忙著敦請政府儘速提出前瞻性的麻醉醫療政策，致力大幅改善病患手術安全及提升麻醉醫療品質。台灣麻醉醫學會為此列出的四個提案：加強培育足額優質專業的麻醉醫療技術與品質，以及研擬改善目前的麻醉給付制度，都是完全合乎道理的，但是前三者的改變都需要一段時間，並不是一兩年中便能一蹴而成的，我相信目前台灣實行的疑為麻醉醫師同時看管三個以上手術室的制度下，要說服有關單位改善目前的麻醉給付制度會遭遇到很多困難。雖然麻醉科的存在與其他專科的存在一樣的重要，但在台灣，麻醉一直不被重視的原因在於麻醉醫師真正與病人接觸的時間太少了。極大多數的病人跟外科醫師一樣不知道麻醉的重要性。外科醫師進行手術的時候，如想知道病人目前的情況，在台灣的手術室裡能夠回答當時病人情況的多半是麻醉護士而不是麻醉醫師，因為麻醉醫師在同時看管三個手術室以上的情形下，不可能在同一手術室停留很久，為此麻醉醫師存在的重要性明顯比較小。為了增強麻醉醫師存在的重要性，我們必須加強培育足額優質專業的麻醉專科醫師，以求減少每位麻醉醫師的工作量，而讓每一病人得到最安全正確的照顧。如果台灣能夠做到像美國一樣，每一位麻醉醫師在同一時間內不得看管兩間以上手術室，尤其病人的年紀如超過六十五歲，那麼一位麻醉醫師同一時間內只能看管一間手術室。這樣的規定就比較能確保病人的安全，確立並執行麻醉醫師專科醫師制度，提升國內麻醉醫療技術與品質。

今年五月間我應國防醫學院的邀請，在新醫學中心介紹了美國住院醫師訓練過程。那時曾提到美國自1982年後每年投入很大的經費人力來培育下一代的醫師，尤其重視比較需要依靠經驗的科目，像外科、麻醉科。以麻醉科來說，到今天為止還沒有臨床上可用的麻醉深度指標，大家還在用血壓、脈搏的改變作為麻醉深度的指針，並需依賴麻醉醫師個人的經驗，這些經驗完全是在受訓時從自己的經驗得來的。在術中麻醉科主治醫師很少在同一手術室停留半小時以上，根本談不上臨床教學，哪能把自己寶貴的經驗傳授給受訓者？在台灣，住院醫師的存在意義只是替主治醫師照顧病人，多半並沒有接受到應得的教學，我實在替台灣醫學的將來及病人擔心。

在美國，教學醫院每一科都是財政獨立的。像我們的芝加哥大學醫院雖然只有二十七間手術室，我們卻有五十二位麻醉主治醫師，二十多位秘書，以及七位工友。科的收入除了負擔薪水，付出院長稅(總收入的11%)以外，支付每一位麻醉醫師每年三萬元美金的醫療保險費。台灣的問題主要是來自醫院的經營方式。論量不論質的健保支付制度，再加上過去醫院評鑑制度的誤導，醫院個個都蓋得那麼大，只注重硬體而忽略了內容。醫師呢？根本忘了學生時代學到的診斷三步驟的問診、觸診以及聽診，為了工作效率，兩三分鐘就把病人送出門。就麻醉科來說，從健保局領到的麻醉醫師費，大半不是來支付麻醉醫師的薪水，而是歸入經營醫院的場地費等的支出。如果仿效美國的方法，麻醉醫師費只支付麻醉醫師薪水的話，可以多請麻醉醫師，不但可提昇國內麻醉醫療技術與品質，確保病人的安全，並且能夠加強住院醫師的臨床教學及訓練。

關於提昇國內麻醉醫療技術與品質，過去因為沒有臨床上可用的麻醉深度指標，再加上住院醫師受訓期間內主治醫師很少在身旁指導傳授經驗，因此麻醉的學習多半靠自己摸索探查而來，麻醉只是要病人睡著，手術經過無礙便行，很難區別麻醉醫師上的麻醉與有經驗麻醉護士上的麻醉之間的差別。在去年的學會上，三總何教授介紹了吸入麻醉要的腦內藥動學，其實從他們所做的研究，現在可以不抽血就能夠由呼氣與吸氣中的吸入麻醉藥濃度，用簡單的程式計算出腦內麻醉藥濃度。希望不久的將來在監視器上隨時能夠顯示腦內濃度，那麼每一位麻醉醫師都可以有個科學化的指針，有把握地做到很完善且安全的麻醉。

除此之外，為了縮短病人住院時間，減少無謂的檢查，減輕術後疼痛而促進病人的痊癒，麻醉科應該設立自己的術前門診，以及常用PCA或持續性硬外膜來止痛。設立麻醉科術前門診來單獨決定術前所需的檢查項目。這樣不但能夠替病人、健保局減少負擔，而且也同時增加麻醉醫師存在的正當理由及重要性。我在二十五年前應邀在丹麥大學講學時，他們已經在給全部的腹部手術病人安置硬膜外導管做三天的術後止痛。為什麼台灣的病人仍需要自己掏腰包才能得到這些促進手術後復原的方法呢？

我在三十二年前，放棄了九年的外科、心臟外科訓練及四年的心臟外科經驗，為了找出麻醉深度的指標，轉入麻醉科算是沒有白費。現在終於針對教科書上有關吸入性麻醉藥體內攝取過程記載的錯誤而改正過去的思考，找到臨床上可作為麻醉深度指標的混合靜脈血中或腦內麻醉濃度的計算法，不抽血也可得到麻醉深度的指針。使用這些程式後，麻醉的方法可以明確化，能把過去〝經驗的麻醉〞改為有學根據的麻醉，讓每一位接受手術的病人得到最安全的麻醉和完善的手術結果。