台灣麻醉醫學會

摘錄自《麻醉通訊No.32》
演講者：張傳林 教授（成大醫學院名譽教授）
記錄：王立楷 醫師（奇美醫院麻醉部）

張傳林教授為台灣麻醉醫學會前理事長，亦為成大醫院麻醉部之創部主任；退休後，現為成大醫學院之名譽教授。

這次張教授不遠千里回國參加台灣麻醉醫學會的年會，經奇美醫院麻醉部王志中主任力邀，於九月二十四日前來奇美醫院發表演講，語重心長，內容發人深省，對於麻醉醫師的未來願景尤有深刻見解。以下為張教授當天演講內容，王立楷醫師記錄暨整理。

前言

「麻醉」正式的命名是在十八世紀，到了十九世紀已變成一專門醫學。麻醉雖因外科而產生，因其貢獻卓著，隨即受到重視。所謂「無外科即無麻醉」，相對的，亦可說「無麻醉即無外科」，理由很簡單：無痛手術敞開了外科大門。

麻醉學的未來發展

要看未來，得先回顧過去與現在。

麻醉的發展史

麻醉的發展史可概略分為下列四個時期：
　　一、發明開創期：19世紀無痛手術的產生。
　　二、成長發展期：20世紀前期大量麻醉劑的發現。
　　三、獨立壯大期：20世紀後期快速的獨立發展。
　　四、主導期：21世紀預料可扮演著主導外科醫術進步的角色。

原始麻醉方法

古時候人們生病，全靠宗教祈禱和巫醫，既無根據又不科學，生死全靠運氣。直到18世紀初，有了解剖、生理等知識，身體的不適才知道是體內哪個器官出了毛病，而有些毛病是可用開刀方式醫治之。不過，當時開刀遇到了四大難題：
疼痛、出血、休克、感染。於是，各式各樣的止痛法隨應運而生，諸如電魚、草藥、針灸、冰凍、催眠、酒精、鴉片等等。

上述這些原始的麻醉方法，既不安全又不科學，自然就毫無品質可言。

19世紀是麻醉的發明開創期

1. 1846年一位波士頓(Boston)的牙醫摩頓(William T. G. Morton)在麻省總醫院(Massachusetts General Hospital)公開示範「乙醚吸入麻醉」成功後，麻醉為之正名並被世人公認。
2. 1847年Sir James Simpson發現chloroform之臨床應用。
3. 1868年Andrew將N2O（於1776年由Priestley發現，後來被Humphry Davy命名為笑氣）與O2合併使用於全身麻醉；這個方法一直延用到現在。
4. 1884年Koller將cocaine用於眼角膜麻醉，這是局部麻醉的濫觴。到了1898年，August Bier用cocaine進行了首例計畫性的半身（脊髓）麻醉。（他還報告了自己接受脊髓麻醉後發生的post-spinal headache。）
這個時期有了這些重大發現，可謂麻醉的發明開創期。

20世紀前期是麻醉的成長發展期

1. 1904年procaine被用於半身(脊髓)麻醉。
2. 1920年Magill和Rowbotham發明氣管內管術，使全身麻醉向前邁進了一大步，麻醉也進入了一個新的時代。
3. 1923年發現乙烯(ethylene)。
4. 1929年發現環丙烷(cyclopropane)的麻醉效用。
5. 1934年發現barbiturate，開始有了靜脈麻醉。
6. 1942年Griffith和Johnson在手術時使用curare，自此肌肉鬆弛劑在臨床上被廣泛應用。
7. 1956年發現halothane。
8. 1959年發現methoxyflurane。
這個時期無論在麻醉劑和麻醉技術都有了迅速成長和發展，可謂麻醉的成長發展期。

20世紀後期是麻醉的獨立壯大期

歷經兩個世紀的演進，外科醫術有了重大的突破，無庸置疑，麻醉居功甚偉，其貢獻有目共睹。於是，麻醉醫師的地位、角色備受重視和尊敬，麻醉學也就真正成為一獨立的專業醫學。不僅如此，隨著時代的改變和事實的需要，麻醉醫師也走出了開刀房，除了臨床麻醉外，更參與了重症加護(ICU)、疼痛處理（疼痛門診、術後止痛）、呼吸治療等醫療工作。自此麻醉醫師在醫學的領域中扮演了極為重要的角色。

這個時期可謂麻醉的獨立壯大期。

現代麻醉在台灣的開端

大家都知道，第一位從事麻醉專業的麻醉醫師是王學仕教授。王教授於民國41年（1952年）赴美研修麻醉，回國後在陸軍第一總醫院（三總前身）成立了台灣第一個麻醉科，並開始訓練麻醉從業人員，啟開了台灣的麻醉大門，奠定今日的基礎。王教授被譽為「台灣麻醉之父」，實當之無愧。

在民國42年（1953年），臺大醫院成立台灣第二個麻醉科。

台灣麻醉科獨立之過程

早期台灣的麻醉科都是隸屬於外科部。直到民國45年（1956年）臺大醫院麻醉科首先脫離外科部獨立出來。三軍總醫院的麻醉科是到了民國71年（1982年）才脫離外科部獨立出來；這還要感謝林重遠教授回國客座時的臨門一腳。台北榮民總醫院是在民國78年（1989年）才獨立。高醫在民國55年（1966年）開院之時，麻醉科即是獨立的。

雖然爭取獨立的過程很辛苦，不過獨立之後在預算、採購…等方面才能不受制於外科。

現在的麻醉學

經過幾個世紀的努力發展，現在的麻醉學已與過去截然不同，無論是醫師的培訓、技術、知識、觀念、設備、麻醉的品質等，和從前不可同日而語。

世界各地的麻醉水準均大為提高，台灣亦不例外，幾與歐美先進國家並駕齊驅，甚至在設備方面還超越他們，這是經濟因素。十幾年前，我剛到台南來，在麻醉前訪視時向病人自我介紹，病人都不知道什麼是麻醉醫師。可見當時民眾對麻醉的認知仍有限，因而麻醉醫師並未受到重視。近年來，經由諸多麻醉醫師的努力，民眾漸漸認知到麻醉的重要性。台灣實施麻醉專科醫師制度，醫師親自執行麻醉工作，麻醉機設備完善，監測儀器的功能幾乎可讓麻醉醫師隨時掌術中病人的安危。麻醉品質的提高，提供了外科醫術更大的發揮空間，同時主導外科手術步驟的進行。而在加護病房、疼痛控制、呼吸治療等也扮演了重要的角色，提供良好的服務。

麻醉醫師是如何主導外科手術的進行呢？在手術中，若監測儀顯示病人有問題了，麻醉醫師該視情況告訴手術醫師是不是要先暫停手術或先做其他處理。麻醉醫師可以提供這種幫助，但是外科醫師不見得體會到。手術醫師如果了解這一點，會問麻醉醫師可不可以繼續手術了？這就是麻醉醫師在主導手術。

病人進了開刀房，就是麻醉醫師的病人。麻醉工作是麻醉科的專業，不應該讓外科醫師頤指氣使指定麻醉方式。有些麻醉醫師認為該巴結外科醫師，這個錯誤的觀念應該要改過來。現在的麻醉不是靠外科；現在的外科要靠麻醉！

未來的發展：21世紀有理由成為麻醉學的世紀

拜近代生物科技的發展進步之賜，各種精密的生命監測儀不斷的更新發明裝備在麻醉機上，宛如一個「機器人」，而這種進步仍在不斷的繼續中，未來的發展空間無限。

麻醉因外科而產生，外科因麻醉敞開了大門。現在外科醫術因麻醉品質提高而日新月異，例如：「內視鏡」取代了外科傳統的開胸、剖腹術；「顯微鏡術」完成了從前無法做的血管神經接合術和器官移植術；「試管嬰兒」挽救了人類的不孕症…。20世紀的醫學被稱為外科醫學的世紀、器官移植的世紀；21世紀預料會成為「肢體移植」甚或「腦部移植」的世紀。然而，這些外科醫術進步的奇蹟，卻都得靠高品質的麻醉才有可能完成。

因為麻醉醫師在外科的進步中扮演了重要的角色，所以有人說：無高品質的麻醉即無外科醫術的發展，亦即麻醉主導了未來外科的發展。這些成果得來不易，是榮譽，亦是責任。如何來維護並將其發揚光大，有賴大家的高度智慧、信心和努力。

我對未來麻醉發展的期望與願景有個大膽的假設：21世紀將成為麻醉學的世紀。麻醉的貢獻很大，將來的發展無限，幾乎每個人都有可能接受麻醉：健檢、放射線科的檢查（例如小孩子要接受CT或MRI檢查）…。這麼多機會可能會有求於麻醉科，所以可以假設21世紀為麻醉學的世紀！讓我們拭目以待。

麻醉醫師的角色：從拔牙談起

這裡談的不是三軍總醫院那個病例。美國也發生過一個差不多的病例，後來病童也死了；麻醉醫師敗訴。

麻醉醫師角色的演變

早期的麻醉科是隸屬於外科部；現在則是麻醉部與外科部平起平坐。如上述，麻醉的工作範圍，已漸漸由臨床麻醉擴展到加護病房、疼痛控制、呼吸治療…等領域。

對於麻醉的危險性，麻醉醫師比手術醫師及家屬更為清楚。牙科醫師對先天性心臟病的pathophysiology並不是太了解，但麻醉醫師懂。在這個個案中，因病童有嚴重的先天性心臟病，造成血中含氧量比常人低，因此手術麻醉後拔管之危險性非常高是可以預料的。所以，麻醉醫師在術前應向牙科醫師及病童家屬解釋非常的詳細清楚，同時應建議手術的先後次序，先矯治先天性心臟病再拔牙為宜。如此也許可避免不幸事件的發生。

這就是麻醉醫師扮演的另一角色──外科醫師與病人、家屬間的顧問(consultant)。

麻醉前訪視

麻醉前訪視很重要。當初我在成大時，是帶著住院醫師一起去訪視的。一個問題沒在麻醉前事先發現，若麻醉因此出了事情，就是麻醉醫師的責任。

以下是麻醉前訪視的重點：
　　一、了解病史，建立醫病關係，與病人及家屬說明、討論、解答相關的問題。必要時，得作適當的建議。
　　二、決定麻醉的方式和用藥。
　　三、評估手術麻醉的危險性、程度，仔細地作說明。
　　四、簽訂麻醉告知同意書。
　　五、遇有嚴重的合併症，應建議手術先後次序。
　　其中若有任何一點沒有完成，都可能會成為醫療糾紛的導火線。

手術麻醉告知同意書的模式

一、合理的醫師說：醫師以個人專業及觀點，告知病人、家屬（但他們不見得聽得懂）。
　　二、合理的病患說：醫師以病患、家屬聽得懂的話，解釋清楚。
　　三、具體的病患說：除了講病患、家屬聽得懂的話以外，還得進一步告知手術麻醉的危險性。
　　四、總合說：綜合第二、第三說法的優點，是最好的一種告知模式。
　　若病童的家屬在手術前已充分了解手術麻醉的危險性，是不是能降低之後發生醫療糾紛的可能性？值得深思。

個案討論：先天性心臟病與拔牙

家屬和律師質疑的問題包括：
　　一、為什麼要拔牙?
　　二、拔多拔少，其危險性有無差別?
　　三、先天性先臟病，血中含氧濃度多少不宜手術?
　　四、為何手術麻醉中無事，術後拔管時才出事?
　　五、術後在ICU，誰來拔管有無區別?
　　六、若先治療先天性心臟病再拔牙，是否會避免不幸事件的發生?

合理的解答應該是：
　　一、牙周病可誘發心包膜炎，尤其在患有先天性心臟病之病童。（牙醫師說）
　　二、拔多拔少，其危險性無大差別。（麻醉醫師說）
　　三、先天性心臟病童其血中含氧濃度低於90%，不宜手術麻醉。（麻醉醫師說）
　　四、手術麻醉中，係供給純氧，提高了血中含氧量，故不會出事。（麻醉醫師說）
　　五、術後在ICU由誰來拔管，其危險性應無大差別，因拔管後缺氧難以避免。（麻醉醫師說）
　　六、理論上，若先治療先天性心臟病再拔牙為宜。（麻醉醫師說）

總結