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學會公告

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對嚴重特殊傳染性肺炎患者插管建議（110.6月更新）

附加檔案：

對嚴重特殊傳染性肺炎患者插管建議

台灣麻醉醫學會

2020年3月4日初版

2021年6月16日第二版

前言：

因應嚴重特殊傳染性肺炎導致嚴重呼吸窘迫患者之呼吸道處置與插管，台灣麻醉醫學會經由專家會議擬定此建議/準則/指引，提供給各科醫師在必要情況下有所遵循。

 

  1. 執行嚴重特殊傳染性肺炎患者插管，請記住，個人防護是最重要的。

請查閱相關器材並使用接觸隔離預防措施如第2點。

記住：提前計畫，在接觸患者前要有充分時間排除所有障礙。

在插管之前，請查看並練習穿戴和移除防護口罩、隔離衣、手套及防護眼鏡。切記避免自我汙染。

  1. 插管及協助插管的人員，均需依以下建議穿著防護裝備：
    1. 拋棄式防水性(fluid resistant)連身型防護衣。
    2. 雙層手套，且外層手套需延伸至袖口。
    3. N95等級(含)以上之口罩或電動送風呼吸防護具
      (PAPR; Powered Air Purifying Respirators)。
    4. 拋棄式防護面罩、拋棄式防水長筒鞋套或橡膠長統靴，長度約到小腿中間以上為宜。
    5. 拋棄式防水圍裙：於患者有嘔吐或腹瀉症狀時，應加PVC、橡膠等材質製作的防水圍裙，並以穿戴方便之沾粘式防水圍裙更佳。
    6. 穿、脫個人防護裝備之地點應張貼穿脫順序海報，並設有手部衛生設備，如肥皂和清水或酒精性乾洗手液等。
    7. 脫除個人防護裝備之地點應設有醫療廢棄物垃圾桶。
    8. 組成團隊(Buddy System)，於穿脫個人防護裝備時，一人進行個人防護裝備穿脫，由受到訓練的觀察者協助檢視裝備是否穿戴完整及正確脫除。
  2. 檢查標準生理監視器、靜脈注射、插管儀器、藥品、呼吸器和抽痰用具。
  3. 盡量避免清醒的光纖插管，因霧化的局部麻醉藥會將病毒噴成氣體。建議使用擅長的影像輔助系統插管(可拋棄式者佳)，並可先備妥聲門上呼吸道設備(supraglottic airway, SGA)如喉頭罩(laryngeal mask, LMA)緊急頸前氣道(emergent Front of Neck Access, eFONA)等備援方案。
  4. Bed up Head elevation (BUHE position)，功能肺餘容量(Functional Residual Capacity, FRC)才會提高以拉高氧氣存量，延長插管安全時間，將病患頭部維持Sniff position可幫助插管。
  5. 若病患未以高流量鼻導管(high flow nasal cannula, HFNC)或非侵襲性正壓呼吸器(noninvasive ventilation, NIV)進行治療者；可用適當流速(Non-Rebreathing Mask, NRM)進行五分鐘preoxygenation，以避免手動面罩通氣造成患者肺內潛在的霧化病毒從呼吸道溢出。但若已使用高流量鼻導管(high flow nasal cannula, HFNC)或非侵襲性正壓呼吸器(noninvasive ventilation, NIV)進行治療者，依目前證據可依病況調整流量。可考慮給glycopyrrolate，減少插管時分泌物的飛濺及遮住插管視野；若無glycopyrrolate，可用atropine取代，但效果較差，且有心跳快的副作用。
  6. 插管時盡量於負壓環境中使用快速誘導插管(Rapid Sequence Intubation, RSI)，並確保熟練的助手能夠執行環狀軟骨壓迫。肌肉鬆弛劑使用Rocuronium 1-1.5 mg/kg優於Succinylcholine，可以維持較長時間的paralysis，減少患者咳嗽或跟呼吸器拮抗。靜脈注射給完Rocuronium後，務必等60-90秒後才能開始插管。如果患者不能耐受呼吸暫停，可能需要修改RSI程序。盡量避免手動面罩通氣，或僅作小潮氣量通氣。任何正壓給氧都有可能使病毒由口沫飛濺，或把氣體灌入胃部造成嘔吐。
  7. 於插管前才拿掉NRM或其他呼吸治療裝置，插管時建議使用單拋式影像式喉頭鏡，才能離患者口鼻較遠，且視野也比傳統喉頭鏡更清楚。
  8. 確保將高效疏水過濾器插入面罩和呼吸迴路之間或面罩和Ambu之間。
  9. 使用ETCO2或特殊CO2 detector確認ETT的位置，不建議使用聽診器確認ETT位置。接上HEPA filter進行機械通氣並穩定患者避免病毒擴散。
  10. 若插管不成功，可考慮經口置入Supraglottic Airway(SGA)，如LMA，並使用low pressure (<20 cm H2O) PCV。
    若接上BVM手壓或用VC ventilation容易壓力過高，氣體就會溢出到體外；也有可能灌到食道打開擴約肌造成regurgitation。
    若困難插管，可提前請外科氣切團隊介入考慮緊急頸前氣道(eFONA)，為避免嗆咳並不建議採用sugammadex進行拮抗恢復呼吸，除非特殊緊急狀況。
  11. 所有氣道設備必須用雙拉鍊塑料袋密封，以備去污和消毒。
  12. 離開負壓病房後，助理應依各醫院規定進行設備消毒。
  13. 取下防護裝備後，在洗手前避免自我汙染，特別是頭髮、臉、及眼睛。

 

共同執筆人：丁乾坤、陳嘉雯、劉時凱、簡吉聰、陳坤堡、孫維仁

理事長：鄒美勇

常務理事：余黃平、簡吉聰、儲寧瑋、郭書麟

秘書長：丁乾坤

第三十一屆進階氣道教育訓練委員會

主任委員

陳嘉雯

副主任委員

鄧惟濃、陳冠宇、楊雅玲

委員

游雅盛、陳功晏、鄭宏煒、簡維宏、陳茂凱、葉良財、張家銘、黎尚宜、柳建丞、黃丞漢、鍾寬智

 

 

參考文獻

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