學會公告
台灣麻醉醫學會 輕中度鎮靜麻醉指引
台灣麻醉醫學會 中度鎮靜麻醉指引
台灣麻醉醫學會 鎮靜麻醉委員會
2018.11.修訂
2024.6.再修訂
靜脈鎮靜乃是透過靜脈(但不限於)注射藥物以達到下列連續難以分割的狀態,鎮靜程度可依據病患生理反應劃分為輕度(緩解焦慮),中度(對口語命令或輕拍有反應)、重度(僅對疼痛刺激有反應)乃至全身麻醉。此篇指引包含鎮靜前的病患評估與準備,鎮靜中的通氣監測與生理紀錄、專人監測應具備的基本技能以及鎮靜後的恢復照護,以維護良好的鎮靜品質與保障病患安全。
定義
(一)輕度鎮靜(降低焦慮):藉由藥物使用,使病人處於緩解焦慮的狀態,但對於言語指令仍能維持適當反應。病人在認知協調功能上可能會受到影響,但不會影響其呼吸及心臟血管功能。
(二)中度鎮靜(有意識鎮靜):藉由藥物使用,使病人處於意識受到抑制的狀態,維持病人對於言語指令或輕輕觸摸等刺激,能有目的的反應(對疼痛刺激出現反射性縮回動作,不得視為有目的的反應)。病人能有適當的自發性呼吸,不需要呼吸輔助工具即能維持呼吸道通暢,且心臟血管功能方面能維持穩定。
(三)重度鎮靜:藉由藥物使用,使病人意識受到抑制而不容易被喚醒,除非反覆言語指令或疼痛刺激,才能有目的的反應(對疼痛刺激出現反射性縮回動作,不得視為有目的的反應)。病人自主性換氣的功能受到損害,自發性呼吸可能不足,且可能需要呼吸輔助工具以維持呼吸道通暢,但心臟血管功能尚能維持穩定。
(四)全身麻醉:藉由藥物使用,使病人意識受到抑制,即使疼痛的刺激也不能喚醒病人。獨立維持呼吸的功能通常受到損害,病人通常需要呼吸輔助工具以維持呼吸道通暢,可能因為自發性呼吸或是神經肌肉功能受到抑制而需要正壓通氣;心臟血管功能方面也可能受到影響。
規範及人員資格
(一)依照科別屬性,欲執行中度鎮靜,需為具備合格醫師執照並完成本學會鎮靜受訓課程,且具有效之進階急救訓練(ACLS)的醫師,方能執行輕/中度鎮靜止痛作業。方能執行輕/中度鎮靜止痛作業,提供鎮靜醫師必須專心監測不得參與鎮靜以外的任何工作(當次檢查或手術)。重度鎮靜及全身麻醉,一律由麻醉專科醫師執行。
(二)在鎮靜期間擔任監控及照護工作之醫事人員,皆須完成鎮靜受訓課程並持有有效的基本急救證照。
(三)鎮靜受訓課程內容包括:
1.麻醉及鎮靜止痛之定義。
2.鎮靜前評估及準備。
3.鎮靜檢查及恢復過程需要監測的項目及使用之儀器。
4.鎮靜止痛藥物及拮抗藥物之介紹。
5.鎮靜相關併發症之診斷及處置。
6.鎮靜止痛後之恢復。
7.呼吸道風險掌控
8.鎮靜情境模擬
該鎮靜課程內容應依據受訓的醫師科別特性去做加強與調整。
根據「特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法」第二十五條及第二十九條之規定,其中所規範之美容醫學相關鎮靜課程規範應符合「台灣麻醉醫學會 特管法輕中度鎮靜課程課程規範及課綱」
病患評估與準備
醫師必須透過鎮靜前評估告知病人本人(若是未成年或法律認定無行為能力之成年人,則需有法定代理人)鎮靜止痛相關之資訊,包括:鎮靜止痛之好處、風險、限制及其他替代之方案,並取得簽署完成之鎮靜止痛麻醉同意書。其操作要點如下
查閱醫療紀錄並訪視病患/家屬以確認是否有
- 重大器官系統疾病(如:心、腎、肺、神經、睡眠呼吸中止症、代謝、內分泌)。
- 不良經驗(含鎮靜/止痛/局麻/全麻)。
- 困難插管史。
- 現狀用藥,潛在藥物交互作用,藥物過敏史,保健食品。
- 抽煙,喝酒,毒品使用或藥物濫用史。
- 經常或重複使用鎮靜止痛藥物。
執行重點檢查
理學重點檢查(應包含生命徵象,心肺聽診,呼吸道評估或其他重大器官系統異常)並查閱檢驗檢查結果。依據病況、理學檢查結果及可能影響鎮靜施行的因素,要求加作檢驗檢查。
- 盡可能在數天前就完成所有評估檢查(緊急狀況不在此限)。
- 盡可能在數天前就完成所有評估檢查(緊急狀況不在此限)。
- 鎮靜開始前,複查以上所有結果。
- 開始前立即再次確認病人目前身體狀況。
呼吸道評估
- 鎮靜當下發生呼吸危急時,正壓通氣可能是必要的,具有呼吸道異常的病患,自呼會增加阻塞機會且正壓通氣更困難。
- 術前評估紀錄應包含呼吸道評估結果。
術前準備與病患溝通
- 病人接受常規檢查之鎮靜止痛前,應禁食足夠之時間,固體輕食建議至少空腹六小時。
- 當日需確認最後進食時間與食物種類。現今藥物並無法預防或降低吸入性風險,也不建議常規使用,仍須審慎評估肺誤吸胃內物之風險,當風險偏高時,需重新考慮鎮靜深度或推遲手術(緊急狀況不在此限)。
- 執行鎮靜止痛前須完成確核作業,內容包括病人身分、檢查或處置之名稱、檢查或處置之部位,並確認該次檢查或處置所需人員、設備、相關文件(病歷、同意書、檢驗報告、影像及檢查報告)正確無誤。
鎮靜中的病患監測
- 執行鎮靜止痛時,應監督病人狀況及給藥過程,並由非執行檢查或處置的其他人員協助監測病人生命徵象,該人員不可擅離職守參與任何術式相關的工作。。
- 專人必須受訓合格領有證明,具備辨識暫停呼吸、打開呼吸道、抽吸分泌物及BVM通氣之能力,並可向外求援。
- 同步監測應包含意識深度、通氣氧合狀態、血壓循環參數。依據給藥種類劑量、術式長短與病人情況決定記錄的頻率。記錄最低要求:給藥前、給藥後、術中要有規律間隔、開始恢復時及離院前。
- 執行中度鎮靜需常規給予氧氣,除非病患或術式不允許。
- 除非因高齡退化導致溝通障礙或術中亂動可能會造成傷害。中度鎮靜應每五分鐘監測病患對口語命令的反應。病患無法發聲時(如口腔、牙齒整復、胃鏡手術),改確認病患舉起大拇指的反應或其他對口語命令或輕拍有的反應。確保病患保有自我控制呼吸道及深呼吸的能力。若僅保有疼痛退縮反應代表病患已進入全身麻醉狀態。
- 中度鎮靜,應採用連續性二氧化碳監測儀監測患者通氣功能,如遇不合作病患可等鎮靜後再開始監測。應具備連續監測脈搏式血氧飽和濃度且有適當警報設定(禁止關閉報警功能)。
- 鎮靜開始前就要開始量測血壓,除非是無法合作病患。一旦達到中度鎮靜水平後,每五分鐘量測血壓心律,除非血壓袖帶量測會干擾MRI檢查成像。心血管或此手術預期有造成心律不整的患者必須採用連續性即時心電圖監測。
- 病人的生命徵象、恢復情況、意識狀態、藥物作用反應、鎮靜結果、出院相關衛生教育等,都應記錄於病歷中。
- 記錄生命徵象之時間點可視使用藥物的種類及劑量、檢查時間的長短、病人狀況而不同,但至少應包括:
(1)檢查開始前。
(2)給予鎮靜止痛藥物後。
(3)檢查中視情況而定。
(4)早期恢復時。
(5)病人離開前。
緊急支援系統
- 同空間應備有苯二氮平、鴉片類藥物的拮抗劑及去顫器且確保功能正常。
- 確保抽吸、進階呼吸道、正壓通氣及氧氣供應設備正常並可隨時派上用場。建立通暢呼吸道的裝備需有各種適當尺寸。
- 專人應具有ACLS證書,可確保建立通氣、靜脈通道、正確壓胸與使用去顫器、急救給藥的能力。
鎮靜藥物
- 鎮靜藥物分成以鎮靜(非以全身麻醉)為目的的藥物(例如:中短效benzodiazepines, nitrous oxide, chloral hydrate, antihistamine),以全身麻醉為目的的藥物 (propofol, ketamine, etomidate), 以及止痛藥(opioid, NSAIDs, local anesthetics)
- 進行中度鎮靜時,如果使用以全身麻醉為目的的藥物,則其監測措施、專業人力需求則需等同全身麻醉。使用以全身麻醉為目的的藥物進行中度鎮靜的專業人員需具備救援深度鎮靜及全身麻醉的能力。
- 靜脈鎮靜全程應確保靜脈通道通暢無虞。
- 當非靜脈給藥或靜脈給藥通路被阻斷脫落應依個案考慮重新建立。
- 靜脈給藥原則:以小累進劑量或連續輸注滴定到目標效果。每次給藥中間要有充足時間間隔確保峰效可確實被觀察到,在準備給下一個劑量之前。
- 口腔、直腸、肌肉、黏膜給藥要有足夠吸收時間,給下個劑量前必須要等前一個劑量的峰效已發生。
- 專人應具備辨識並拯救非預期進入深度鎮靜或全身麻醉狀態的能力,尤其使用全身麻醉的藥物,更應具有緊急插管,改採全身麻醉的醫療照護能力。
- 新型超短效benzodiazepine 例如remimazolam,因其已經通過全身麻醉適應症,可以用來執行全身麻醉。因此使用remimazolam於執行中度鎮靜時,應視其為以全身麻醉為目的的藥物,其監測措施、專業人力需求需等同於全身麻醉。使用以全身麻醉為目的的藥物進行中度鎮靜的專業人員需具備救援深度鎮靜及全身麻醉的能力。相關建議可以參考「麻醉醫學會非麻醉專科醫師使用remimazolam於鎮靜的建議」。
恢復照護
- 病人在鎮靜止痛下完成檢查或處置後,應在有適當人員監測的恢復區進行照護。該區域應有適當的監測設備,並能立即取得給氧通氣、抽吸及急救設備。病人於恢復區留置期間,應持續監測其氧合狀態,觀察至回復清醒,並確定其不再處於心肺抑制情況後,方得離開。
- 應有適當人力、設備及空間提供鎮靜後病患的監測,直到意識恢復並不再有心血管抑制的風險。
- 持續監測病患氧合能力,直到沒有低血氧風險。
- 每5-15分鐘監測通氣與血液循環直到病患可離院為止。
- 離開恢復區的主要標準包括:
呼吸道通暢且生命徵象穩定。
具有警覺性及正常語言反應,且精神狀況回到原本的狀態。
對於特殊病人族群,須回復到容易喚醒且具有完整的保護性反射。
可使用Aldrete Scoring System作為輔助判斷標準。
- 訂定離院標準並有受訓專人評估,盡可能將中樞神經系統抑制與心血管呼吸抑制風險最小化。
- 病人若接受拮抗藥物催醒(例如:Naloxone、Flumazenil),需觀察足夠時間至其藥效退除,確定沒有再度進入鎮靜狀態方能離開恢復區。(建議觀察兩小時)
- 離開恢復區前需提供病人及陪同家屬相關衛生教育。未住院病人應有意識清楚、可負責照護的成年人陪同方能離院。
建立並導入病人安全程序
- 單位應建立鎮靜安全作業程序並定期追蹤統計及異常改善方案。
- 單位人員應共同演練強化病安(含團隊訓練、模擬演習或檢核表導入等)
- 單位應有完善的緊急應變計畫(含啟動院內急救團隊或院外119)